1998年，Engh和Parks介绍了股四头肌中间入路，2004年，Laskin〔10〕报道应用股四头肌中间入路进行微创TKA。患者取仰卧位，膝关节屈曲90°，肢体驱血、止血带充气，以髌骨上缘2 cm至关节间隙下2 cm经髌骨内缘1／3作一膝关节前方正中皮肤直切口，皮肤切口长度由髌骨上下极的长度决定，一般为9～13 cm。切开深筋膜并在下适当分离，沿着髌骨内缘1 cm切开关节囊，向上至髌骨上缘3 cm将股内侧肌沿肌纤维走行方面劈开2 cm，向下至胫骨结节内侧。然后膝关节屈曲45°，切除髌下脂肪垫，将髌骨轻轻的向外侧拉开，而不需要翻转髌骨。
此入路优点为保护了髌骨重要的关节动脉和股四头肌肌腱，减少术后疼痛，保护髌骨血供。据Cooper等人所述，股内侧肌有4.5 cm的安全带可自髌骨边缘锐性劈开，如需要可进一步锐性分离。如果体型不适合或术前关节活动受限不能行膝关节股四头肌下手术入路则可选用股四头肌中间手术入路，但入路选择最终取决于术者的习惯。此入路缺点为相对于内侧髌旁入路术野显露困难。过度肥胖、屈膝小于90°，股四头肌强壮患者不宜采用此入路。 4.3 膝关节内侧髌旁手术入路微创TKA
1971年，Install等人改良了由Langenbeck介绍的经典的手术入路，2004年Scuderi〔11〕报道了应用膝关节内侧髌旁手术入路进行微创TKA。患者取仰卧位，肢体驱血、止血带充气，以髌上2～4 cm为起点至胫骨结节内侧作膝关节前方皮肤正中直切口。切开深筋膜并在下适当分离显露伸膝装置，关节囊切开始于髌骨上方2～4 cm，股四头肌腱内侧1／3，沿髌骨内缘至胫骨结节内侧，微创TKA可以应用膝关节内侧髌旁手术入路，作膝关节前方正中皮肤直切口长度约为10～14 cm，关节囊切口沿髌骨上缘至股四头肌腱附近切开2～4 cm，髌骨并不翻转而仅仅是向外侧牵开。
此入路优点为入路简单、切口离重要血管较远、较好的暴露了3个关节间室，如果需要延长切口可以使用常规解剖入路。此入路缺点为在一定程度上损伤了伸膝装置，术后疼痛明显，恢复慢。
5 手术效果
对于微创TKA存在许多争议，倡导者们强调这些手术方法有减少软组织损伤的优点，可减少术后出血，减轻术后疼痛，加快术后康复，缩短住院时间及切口瘢痕；认为微创TKA是其他学科微创疗法的合理延伸。反对者认为常规TKA长期疗效好且并发症少。而微创TKA因术中暴露不良可能引起假体位置不良，神经血管损伤，假体固定不佳，术后感染几率增大等问题。
有资料支持微创TKA可减少出血，加快术后康复。Tria〔12〕等研究报道了58例微创全膝关节置换，早期结果表明微创TKA与传统TKA相比术中失血量较少，微创TKA平均失血200 ml，传统TKA失血350～400 ml;术后疼痛较轻，微创TKA疼痛评分为5.2分，传统TKA评分为7.5分；早期获得较好的运动，住院时间短，微创TKA住院时间为2.5 d，传统TKA住院时间为4 d。
另一研究比较了32例微创股四头肌下入路与26例传统内侧髌旁入路，结果表明〔9〕微创TKA可以减少麻醉药用量，减少出血量，早期功能恢复。MIS组和常规组硫酸吗啡用量分别为55、118mg（P=0.01），术后引流量MIS组和常规组分别为573、713 ml（P=0.04），术后6周，膝关节平均屈曲角度MIS组和常规组分别为115°、100°（P=0.02）。Boerger〔13〕报道也证明了微创股肌下入路与内侧髌旁入路相比失血量小，术后功能恢复早。
Laskin RS〔14〕等进行了一项回顾性队列研究，分析了一段时间内58例初次TKA患者，其中32例用微创股四头肌中间入路，26例用传统的内侧髌旁入路，比较了2组术后的膝关节评分和功能效果。结果表明术后微创TKA的膝关节功能评分高于传统TKA，疼痛分数和疼痛用药低于传统TKA。
然而，还有一些研究报道了微创TKA无明显优点。Tenholder〔15〕等进行了一项研究，分析了一段时间118例初次TKA患者，69例用内侧髌旁入路切口小于14 cm，49例用内侧髌旁入路切口大于或等于14 cm，结果显示两者的住院时间、活动能力、止血带使用时间及术后影像学标准、并发症等并没有区别。只不过小切口患者选用假体较小，股骨髁窄，需要少的输血，术后较好的屈曲功能。这说明小切口手术组仅适合低体重指数，体态较瘦，术前膝关节活动较好的女性患者。
Dalury等〔16〕对30例微创TKA和30例常规TKA进行对比研究，影像学发现4例微创TKA患者胫骨假体对线不良，而常规TKA组无1例假体对线不良，Dalury认为尽管微创TKA具有疼痛轻，术后活动早等优点，但微创入路影响了术者视野，增加了手术的风险，从而影响术后长期效果。
6 计算机辅助技术在微创TKA的应用
目前微创TKA遵循两个发展方向，一是小切口微创技术，另一是计算机辅助技术〔17〕。2002年7月，在计算机导航技术辅助下通过9 cm皮肤切口进行了第1例的MISTKA，结果令人满意〔18〕。计算机导航技术对于保证植入假体的对线及旋转的精确度非常重要。Kim和Wixson〔19〕等对69例计算机导航技术TKA和78例常规TKA进行对比研究，结果发现常规TKA 58％的假体在中立位2°以内，而计算机导航技术进行的微创TKA 78％的假体达到上述标准（P＝0.008）。Seon和Song〔20〕等对47例计算机导航技术TKA和50例常规TKA进行1年随访研究，结果表明计算机导航技术TKA和常规TKA屈曲角度分别为131.9°、125.4°（P=0.001），HSS评分分别92.5分、89.4分（P=0.036），疼痛评分6.8分、8.6分（P=0.001）。目前，计算机导航技术正处于发展阶段，尚不知植入假体的远期生存率及关节功能的恢复情况。
7 小 结
近年来微创TKA逐渐增多，本文就微创TKA的定义、适应证和禁忌证、手术技巧、手术入路、转贴于 酷文网-论文下载中心 http://www.coolwen.net
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