慢性髓系白血病首发血小板显著增多

    本例患者首发表现为典型的ET，包括持续非常高的血小板计数；无脾肿大，白细胞明显增多；外周血片及骨髓细胞分类无明显中幼粒细胞和晚幼粒细胞异常增生等。而多次NAP染色积分明显减低；骨髓常规检查结果和骨髓活检以及细胞和分子水平发现的Ph染色体及bcr/abl融合基因等均支持CML的诊断。该类患者做出最后诊断时需与ET相鉴别。WHO有关ET确定诊断的定义为：血小板持续在600×109/L以上，骨髓活检显示以巨核系增生为主，大成熟巨核细胞增多［2］。ET患者的最大威胁是血栓或不常出现的出血并发症，大多可为有效的治疗所预防，远期疗效好，寿命近乎正常［8］。与CML相比，在没有引致白血病的化疗下，仅有5%的患者进展为急性白血病。由此可见，ET的患者不宜过多地使用化疗药物，否则反而诱致白血病的发生，这是极其重要而关键的问题，必须引起临床医师的高度重视［9］。相反，疑似血小板显著增多为首发表现的CML患者，一旦经细胞遗传学和分子生物学检测证实存在Ph染色体和（或）表达bcr/abl融合基因，应该早期进行积极治疗，甚至分子生物学水平的干预。因为几乎所有CML患者在5年以内进展为致死性的急性白血病，而新的靶向性分子治疗使这种状况得到了很大的改善。某些ET和CML表现并不典型，出现重叠特征。在分类上的挑战，很容易通过证明是否存在Ph染色体易位的bcr/abl融合基因而得以解决［10，11］。应当指出的是，对于诊断时仅有血小板增高而常规细胞遗传学分析有或没有Ph染色体的表达的CML，应用特异性更强的FISH等技术定期跟踪检测Ph染色体、bcr/abl融合基因就显得尤为重要［12］。

    Rice等［1］最近报道了2例具有绝对典型ET特征的女性患者，包括极度的血小板增多，无白细胞增多，无嗜硷性细胞，无外周不成熟细胞，无脾肿大。该研究小组认为CML可呈现典型的ET表现，尽早采用常规Ph染色体检测将使靶向治疗的有效性以及早期治疗的优效性更加明显［3］。但所推荐标准并未被临床医师所重视，而仅在进展为加速期时，为确立CML的诊断方才实施染色体的检测。专家建议，CML存在的线索可为骨髓中嗜硷性细胞>3%和小而不典型的巨核细胞［4］。本研究介绍患者在骨髓常规和骨髓活检中均发现较多的不分叶圆核小巨核细胞，与文献报道一致。

    值得关注的是，CML在整个早期临床病程中其临床表现在各方面可与ET很相似，主要出现严重的血栓并发症。甲磺酸伊马替尼（一种对Ph染色体所致具很强酪氨酸激酶活性p210bcr/abl的特异抑制剂）早期使用便可能更快速地控制血小板数，防止血栓并发症，并免于氯咪喹酮和羟基脲的毒性；在疾病加速之前，尽早启用伊马替尼可改善预后，且可避免实施骨髓移植的需要［11，13］。真性红细胞增多症研究组（PVSG）近来不断强调有ET表现时须进行bcr/abl的分子检测［14］。在表型为CML的情况下，DNA或RNA探针能检出相对不常见的bcr/abl易位，而此可为常规细胞遗传学检测所遗漏。
    bcr/abl融合基因作为CML的主要标志，能否在ET患者中检测到尚存在争议［15］。Hsu等［7］应用RT-PCR技术检测了63例MPD患者（其中包括CML，ET，PV）以及51例健康志愿者外周血bcr/abl融合基因在mRNA的表达。结果发现，4/30例ET(13.3%)，17/17例CML(100%)，0/16例PV(0%)以及1/51健康者(1.9%)具有bcr/abl转录本。进一步的半定量PCR分析显示，bcr/abl转录本在1例正常人及4例ET患者的表达强度为CML患者的1/1 000至1/10 000。由此可得出，Ph染色体阴性的ET患者外周血白细胞中可检测到bcr/abl转录本，但其表达水平远低于CML患者。Damaj等［16］通过大宗研究资料试图验证一种新的变异性ET的假设。他们分析ET患者121例。多重RT-PCR检测bcr/abl转录本，仅有2例bcr/abl阳性，且在诊断时有轻度嗜碱粒细胞增多。由此可见，bcr/abl转录本在确诊为ET的患者中是极为罕见的，典型的ET不表达bcr/abl融合基因。有明显ET和嗜碱粒细胞增多的少数患者极可能是CML和典型ET间一种新的中间状态，更好地深入开展bcr/abl表达“ET”的临床和生物学特征的前瞻性研究是非常重要的。

    Michiels等［17］对23例曾描述为Ph+的ET患者的临床症状、血液学特征以及自然病程进行了评估。23例的骨髓涂片及活检中出现小的单个核巨核细胞，与反应性血小板增多相比，Ph+血小板增多者巨核细胞更小，典型的为不分叶圆核型。与Ph-的真正的血小板增多症具有成簇的成熟而增大的巨核细胞相比则相反。Ph+血小板增多患者显示骨髓纤维化和白血病转化的高趋势。这提示Ph+血小板增多和CML相关的Ph+血小板增多均可被认作是CML慢性期的早期表现。

    综上所述，为典型的ET患者建立常规细胞遗传学和分子生物学检测体系，并观察确认CML的可能，对于采取适当的初始治疗及根据所预期的不同结果进行早期干预是十分必要的。

【参考文献】
  　　1Rice L，Popat U. Every case of essential thrombocythemia should be tested for the Philadelphia chromosome. Am J Hematol，2005;78:71-73

　　2Elaine S，Harris N，Stein H，et al. Pathology and genetics of tumors of haematopietic and lymphoid Tissues. France: IARC Press International Agency for Research on Cancer (IARC)69008 Lyon，France，2001:39-41转贴于 酷文网-论文下载中心 http://www.coolwen.net