慢性髓系白血病首发血小板显著增多

 作者：沈群，周建伟，朱光荣，杨月艳，仇海荣，朱广荣，夏雯，姜鹏君

【摘要】  本研究探讨以血小板显著增多首发的慢性髓系白血病(CML)临床、细胞遗传学及分子生物学特征。应用骨髓细胞涂片、骨髓活检观察细胞形态学改变；RT-PCR检测bcr/abl融合基因；常规染色体核型分析及FISH检测细胞遗传学变化。结果发现：以血小板显著增多为首发表现的CML是一组具有独特临床和生物学特点的疾病，骨髓细胞涂片和骨髓活检表明，骨髓增生活跃，以巨核系异常增生为主，血小板大片成堆，可见圆形核小巨核细胞，中等度白细胞增多，经细胞遗传学和分子生物学检测均证实存在有Ph染色体和（或）表达bcr/abl融合基因，对此类患者应该早期进行积极治疗，甚至进行分子生物学水平的干预；而原发性血小板增多症（ET）患者则不宜过多地使用化疗药物，否则反而诱致白血病的发生。结论：对血小板明显增多的患者应及时进行Ph染色体及bcr/abl融合基因表达水平的检测，这对于ET及CML的诊断和鉴别诊断极为重要，以避免误诊、误治。

【关键词】  原发性血小板增多症

　　Chronic Myeloid Leukemia Onset with Marked Thrombocythemia

　　Abstract  This study  was aimed to  investigate  the clinical，pathological and biological features of a special case of chronic myeloid leukemia  (CML)  with marked thrombocythemic   onset. The morphological changes of cells were analyzed by using  bone marrow smear and biopsy; Ph chromosome，a  specific marker of CML，was assayed by conventional chromosomal analysis and fluorescence in situ  hybridization，bcr/abl fusion gene was detected by reverse transcription-polymerase chain reaction. The results  indicated that   CML mimicked essential thrombocythemia (ET) at presentation was relatively rare and might be misdiagnosed as ET，bone marrow smear and biopsy revealed，marked thrombocytosis and moderate leukocytosis;  RT-PCR，FISH and conventional chromosomal analysis demonstrated the   existance of  Ph chromosome and bcr/abl fusion gene.This special CML  could progress into accelerated phase or blast crisis.The megakaryocytes in Ph+ ET were smaller than normal ones and had typically hypolobulated round nuclei.Patients diagnosed as Ph+ ET might progress into CML and showed a high tendency to myelofibrosis and blastic transformation. It is concluded that  the value of routine cytogenetical and molecular biological analysis in diagnosis for potential CML cases，which mimicked ET as in this presentation，is very distinctive，and the importance is magnified by the recent availability of imatinib，a specific inhibitor of the bcr/abl tyrosine kinase produced by the Philadelphia chromosome.Every case of “ET” should be tested for the Philadelphia chromosome and bcr/abl transcript.

　　Key words  essential thrombocythemia；  chronic myeloid leukemia； Ph chromosome； bcr/abl fusion gene

　　原发性血小板增多症（essential thrombocythemia，ET）和慢性髓系白血病（CML）属于骨髓增殖性疾病(myeloproliferative disorder，MPD)家族，但两者发病时的表现通常不同，自然病程也不同。最新的资料表明，每个拟诊ET的病例必须进行Ph染色体的分析［1］。世界卫生组织（WHO）的诊断标准也明确，ET的诊断必须排除Ph染色体及bcr/abl融合基因阳性［2］。因为ET和CML的鉴别诊断非常重要，且对采用Ph染色体基因产物靶向治疗的有效性更具指导意义。本研究通过实例探讨以血小板显著增多为主要表现CML的细胞遗传学和分子生物学特征，从而提高对ET及CML的认识，以免误诊、误治。

　　材料和方法

　　病例

　　患者，女，34岁。因“发现血小板增多2月，头昏、乏力2天”，于2005年5月收治入院。患者2月前因腰痛、双手指瘙痒在外院就诊。当时血常规检查显示：  WBC  12×109/L，Hb 82.8 g/L，Plt 2 524×109/L。骨髓检查：巨核细胞824个，产血小板巨核细胞315个，血小板成堆可见，考虑为“ET”。予羟基脲口服1.5月，血小板基本恢复正常。近2天来患者自觉乏力、恶心、纳差、腰痛而来我院就诊。入院当天血常规检查：WBC 14.6 ×109/L，N 86%，L 11%，E 1%，B 2%，Hb 51g/L，Plt 2365×109/L。大便隐血(+)。骨髓常规及骨髓活检提示巨核系异常增生，巨核细胞体积较小，多为不分叶圆核型；常规染色体核型分析、FISH及RT-PCR检测发现Ph染色体及bcr/abl融合基因；多次中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)积分明显减低；嗜碱性粒细胞比例增高。诊断：慢性髓系白血病、上消化道出血。

　　细胞形态学检测

　　骨髓细胞涂片  常规瑞氏染色后，光镜下计数250个有核细胞，分析各阶段细胞形态及比例；全片计数巨核细胞，并分析100个巨核细胞形态。同时分析外周血涂片，并进行白细胞分类及血小板形态分析。

　　骨髓活检
 
　　以10%福尔马林固定骨髓活检标本，常规石蜡包埋、切片、伊红染色，光镜下分析骨髓组织细胞分布及构成。

　　细胞遗传学检测

　　常规骨髓细胞染色体核型分析  抽取肝素抗凝的骨髓5 ml，计数后按（1-2）×106/ml进行直接法制备染色体标本，然后进行R显带处理。每例平均分析20个细胞，按《人类细胞遗传学国际命名体制[ISCN(1995)］进行核型描述，每例标本的核型至少需经2人共同鉴定。剩余的细胞悬液储存于-20℃，供FISH检测。

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