1.3 效果评价
在手术前后拍摄双下肢负重位全长X线片，测量内翻角、机械轴线和解剖轴线，标记拟截骨的位置和角度。记录内外侧关节间隙距离的差值，测量点为内外侧胫骨平台中点处关节间隙垂直距离。手术前后测量患者关节活动度的大小，并对患者进行Lysholm评分。术后对患者进行主观满意度调查。
1.4 围手术期处理
术后48～72 h拔除引流管，第2 d开始进行股四头肌等长训练和持续被动膝关节活动度锻炼。1周后在支具保护下扶拐不负重行走;3周内膝关节被动活动度达到术前水平；6～8周X线检查骨折线模糊后部分负重行走，其间进行膝关节功能锻炼。10～12周X线显示骨性愈合后负重行走。
1.5 统计学分析
对
研究数据使用SAS 6.12统计软件包进行统计学分析，手术前后测量数据进行配对t检验，定义P值＜0.05为差异有统计学显著性。
2 结果 本组19例患者均获得随访，随访时间8～35个月，平均22个月。术后出现1例腓总神经一过性麻痹，考虑为止血带及支架压迫所致，康复3周后症状逐渐消失；无钢板螺钉断裂及腘窝神经血管损伤；2例切口脂肪液化延迟愈合，经换药后愈合。截骨处至术后12～16周均获骨性愈合。测量矫正角度6°～19°，平均12.32°。3例患者残留膝前疼痛和关节绞锁症状。在随访期间内X线检查下肢力线维持在术后水平，内外侧间隙未发现明显退变加重。
至随访终末时间的手术效果优良率为89.5%。对患者的主观满意度调查显示，患者术后的症状均较术前有明显改善，84.2%患者对手术效果表示满意，63.2%患者表示根据其治疗经过和最终效果，如果可能将愿意再选择此种手术方式。对手术前后膝关节的功能进行比较及统计学分析，结果膝关节活动度在手术前后无明显变化;而内翻角度变化、Lysholm评分以及内外关节间隙差在手术前后均有统计学显著性差异（表1）。
表1 手术前后膝关节功能比较（略）
典型病例：患者，男，38岁，体重67 kg，有吸烟史，无既往手术史。因右膝关节内侧行走疼痛13个月来诊，查体右膝关节无肿胀，内侧间隙轻压痛，髌股研磨试验阴性，膝关节呈内翻5°畸形，关节活动度基本正常。术前诊断为右膝关节内侧间室骨性关节炎。采用胫骨高位外翻截骨术GIEBEL系统内固定术，术后未加用外固定，术后2周膝关节活动度达到110°，术后6周示骨折线模糊，允许部分负重行走（图1）。术后膝内侧间隙行走疼痛症状明显缓解，膝关节活动度正常，患者对手术效果较满意。
图1a术前X线片（略）
图1b、1c术后6周X线片见膝内翻矫正，截骨线模糊（略）
3 讨论
人工全膝关节置换术发展至今，已经成为治疗严重骨性关节炎效果确切的手术方式。但对于较年轻患者以及局限于单间隙狭窄的老年骨性关节炎患者，胫骨近端截骨术治疗也具备一定优势，其优点在于延缓病变进展，手术简便，创伤小，并发症较少；并可较好地保留骨质和关节稳定性以便将来可再进行人工全膝关节置换术〔1〕。
合理地选择适应证在一定程度上可影响手术的近期或远期效果〔2〕。根据截骨术的原理，本组病例的适应证包括：内侧单间室狭窄，其余间室相对正常；内翻畸形小于25°；膝关节活动度大于90°；且无侧向及前后向不稳定者。禁忌证则包括：多间室病变；活动度小于90°者；内翻畸形大于25°，屈曲挛缩大于20°；伴有膝关节侧向及前后向不稳定者；严重肥胖者以及年龄高于75岁者。
早期的胫骨近端截骨术是在胫骨结节以远截骨治疗膝内翻或外翻畸形，有较高的骨不连发生率。因此逐渐将截骨面的选择定位于胫骨结节以上的干骺端，此处的松质骨的愈合能力较强，骨不连的发生率较低；手术接近畸形部位；便于调整矫正力线异常；并且完整保留的髌腱在膝关节活动时通过张力带效应对截骨面产生加压作用〔3〕。多数学者建议将下肢解剖轴线矫正至约5°～8°外翻或力学轴线经过外侧平台。但由于矫正角度的丢失和截骨不精确使得长期疗效较差，在骨愈合前内侧骨皮质的骨折可导致外翻矫正角度的丢失，因此坚强的内固定和精确的手术技术可影响手术的长期效果〔4、5〕。
最初胫骨外翻闭合楔形截骨矫形技术的术后5年优良率可达到90%，术后10年有61%的患者疼痛减轻，65%功能得到改善。准确的力线矫正对长期效果是关键因素，而过度矫正的结果不佳，同时应考虑到矢状位胫骨后倾的矫正〔6、7〕。在对87例胫骨近端闭合截骨术的长期随访中，有学者发现可靠有效期为6年，有20%在5年后，40%患者在10年后，60%患者在15年后又需行人工关节置换术〔8〕。Spahn等对94例行高位截骨术的患者进行
分析后发现了可影响HTO治疗膝关节内侧间室骨性关节炎术后效果的影响因素，与术后结果相关的因素是病史大于24个月，术前KOOS评分高于50分，肥胖和吸烟；但结果也受影像学结果的影响，例如胫骨内侧赘生物、内侧间室间隙小于5 mm和关节内损伤如胫骨Ⅳ度软骨缺损；性别也是轻度影响预后的因素；但年龄和既往手术史不影响手术结果〔9〕。在最长随访10年的1 364例胫骨近端截骨术中，有76%效果优良，19%可以，14%效果差；总体上术后10年有60%患者对胫骨近端截骨术的效果满意〔10〕。
坚强的内固定对胫骨近端截骨术是必要的，在为截骨端愈合提供良好的力学环境的同时允许股四头肌和膝关节早期功能锻炼，对减轻因膝周围肌力异常和关节内外黏连等并发症也是有益的〔11〕。
GIEBEL系统的优点在于创伤较小，张力带固定模式和较大的骨接触面积使得骨愈合率高，精确的截骨导向器可较好地完成术前设计的截骨角度。固定强度大，允许术后早期功能锻炼。GIEBEL钢板的设计呈倒L形，长臂为双刃槽式钢板，便于插入，防旋转能力强，在干骺端松质骨中接触面积大且把持力强。短臂有两个螺钉孔供长皮质骨螺钉固定截骨远端，滑动的钉孔设计使螺钉和钢板间有60°活动范围，前后向设计的钉孔可以有效控制旋转。穿出对侧皮质的长皮质骨螺钉在骨内行径长，与钢板之间产生张力带样作用对截骨面间产生加压效果。此时保持内侧骨膜和软组织袖的完整性是十分必要的，可避免截骨面张开并有利于骨的愈合。对于老年骨质疏松的患者仍可保持相对较高的固定强度，螺钉和骨质并不直接接触，因此未使用垫圈。
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