cN0期甲状腺乳头状癌Ⅵ区淋巴结处理探讨78例报告

    全组cN0期甲状腺乳头状癌中，9例发生颈淋巴结转移，颈淋巴结转移率为11.5％（9/78）。表1显示，除年龄外，性别、临床分期及手术方式对cN0期甲状腺乳头状癌的颈淋巴结转移差异均无统计学意义。

    2.3 随访结果

    2.3.1 甲状腺腺叶切除组

    该组病例61例，全部得到随访，术后出现原发灶复发5例，复发率为8.1％（5/61），平均复发时间39.2个月；出现颈淋巴结转移5例，颈淋巴结转移率为8.1％（5/61），平均转移时间38个月。  2.3.2 原发灶切除加Ⅵ区淋巴结摘除组

    该组病例17例，均为在处理原发灶时发现Ⅵ区有肿大的淋巴结而同时行Ⅵ区肿大淋巴结摘除术。全部得到随访，在随访中出现复发4例，复发率为23.5％（4/17），平均复发时间45.3个月；出现颈淋巴结转移4例，其淋巴结转移率为23.5％（4/17），平均转移时间27.8个月。

    2.3.3 两种术式原发灶复发率及颈淋巴结转移率的比较

    两组原发灶的复发率差异无显著性（χ2＝3.062，P=0.08）；两组间的颈淋巴结转移率差异也无显著性（χ2＝3.062，P=0.08）。但Ⅵ区淋巴结摘除组的原发灶复发及淋巴结转移的发生均有高于单纯腺叶切除组的倾向。

    2.4 Ⅵ区颈淋巴结转移状况

    Ⅵ区淋巴结摘除组17例，术后病理证实发生淋巴结转移的14例，占82.4％（14/17）。随访中有9例发生颈淋巴结转移，其中发生在Ⅵ区者5例，占55.6％(5/9)。

    3 讨 论

    甲状腺乳头状癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占60%～70%，其预后良好，但颈淋巴结转移却有发生率高、出现早等特点。对于cN0期甲状腺乳头状癌淋巴结的处理多年来无统一术式，其争论的焦点主要是有无必要行选择性颈淋巴结清扫。

    一部分学者主张以腺叶＋峡部切除或行局部广泛切除为好，不主张行选择性颈淋巴结清扫术，理由是甲状腺乳头状癌分化好，肿瘤发展慢，早期的转移瘤有包膜与周围组织粘连不紧，待转移淋巴结出现后再行颈清术也不迟。而另一些学者主张原发肿瘤侵出包膜时即应行选择性颈清术，他们的理由有二：①此类患者的颈清术标本中约70%能检出阳性淋巴结，及早去除为好。②颈淋巴结转移影响预后。徐本义[2]认为颈淋巴结转移是影响甲状腺乳头状癌预后的重要因素；Schelfhout等[3]和Tubiana等[4]对分化型甲状腺癌的多因素分析结果也显示颈淋巴结转移显著影响患者的预后。

    徐震纲[5]报道cN0期甲状腺乳头状癌未作颈淋巴结清扫者最终发展成淋巴结转移的占8%；McGregor[6]报道为7.0%~15.0%；葛明华[7]报道为15.3%。本组资料显示78例cN0期甲状腺乳头状癌最终有19例发生颈淋巴结转移，占24.4%(19/78)，较以上文献报道均高。

    孙向东等[8]研究表明甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移有一定的规律性：绝大部分首先转移到前哨淋巴结，再向其它部位转移，而他认为气管周围淋巴结（即Ⅵ区淋巴结）就是前哨淋巴结之一。Roy等认为，甲状腺乳头状癌不论其原发病灶如何，都将首先转移到喉返神经旁淋巴结。朱永学等[9]研究表明甲状腺乳头状癌转移模式通常认为是原发灶-Ⅵ区淋巴结-颈侧区淋巴结-远处转移。欧阳雯等[10]研究186例cN0期甲状腺乳头状癌结果显示,喉返神经旁淋巴结阳性者发生侧颈淋巴结转移与喉返神经旁转移阴性者有显著性差异。本组资料显示单纯腺叶切除组与加Ⅵ区肿大淋巴结摘除组比较颈淋巴结转移率无显著性差异，但后者发生颈淋巴结转移的概率有高于前者的趋势，此趋势出现的主要原因可能在于：①17例病例均行Ⅵ区肿大淋巴结摘除，未给予规范的Ⅵ区淋巴结清扫术,可能有部分小的隐匿淋巴结未被清除，导致在随访中出现颈淋巴结转移；②行Ⅵ区肿大淋巴结摘除术17例,术后病理证实阳性转移14例,故该组病例本身就存在复发和转移的高危因素。因而有必要对行Ⅵ区清扫的cN0期甲状腺乳头状癌进行前瞻性研究，进一步探讨cN0期甲状腺乳头状癌的Ⅵ区淋巴结处理。

    cN0期甲状腺乳头状癌Ⅵ区淋巴结转移率较高，且Ⅵ区淋巴结阳性者在随诊中发生颈淋巴结转移的概率也有升高的趋势。我们建议首次手术时可将原发灶切除和Ⅵ区淋巴结清扫一并完成。手术可在同一术野中施行，对于有经验的外科医生来说，这样不会增加手术的创伤，而且有利于降低侧颈淋巴结转移的发生，即使以后颈侧区出现转移灶，也无需再清扫Ⅵ区，有利于减少并发症的发生。

【参考文献】
  [1]陈福进,李秋梨,曾宗渊,等.分化型甲状腺癌的治疗及影响复发的因素分析[J]. 癌症,2004,23(11):1311-1316.

[2]徐本义，张艳，高明. 甲状腺乳头状腺癌颈淋巴结处理方式与预后的相关性探讨[J].中国普通外科杂志，1999，8（5）：348.

[3]Schelfhout LJDM,Creutzberg CL, Hamming JF, et al. Multivariate analysis of survival in differentiated thyroid cancer: The prognostic significance of the age factor[J]. Eur J Cancer Clin Oncol,1988,24(2):331-337.

[4]Tubiana M, Schlumberger M, Rougier P, et al. Longterm results and prognostic factors in patients with differentiated thyroid carcinoma[J]. Cancer, 1985,55(4):794-804.

[5]徐震刚,屠规益.颈淋巴结根治性切除术的进展[J].中华耳鼻喉科杂志,1999,34(4):253-255.

[6]McGregor GI,Luoma A,Jackson SM. Lymph node metastases from well differentiated thyroid cancer[J]. Am J Surg,1985,149(5):610-612.