29例足月产后绒癌临床分析

    1.4.2 手 术

    足月产后绒癌组：Ⅰ、Ⅱ期有6例化疗前已手术切除子宫和或附件；1例因剖宫产术中胎盘植入行次全子宫切除术后8个月发病，确诊化疗后盆腔转移，手术为大网膜转移切除+残留宫颈切除；3例确诊化疗后HCG稳定后，手术切除子宫。Ⅲ期中化疗前已手术切除子宫4例；3例化疗中期切除子宫；2例化疗后行肺切除，2例复发后行肺切除。Ⅳ期1例因脑肿瘤在外科行开颅手术切除病灶；1例确诊化疗后手术切除子宫。

    非足月产后绒癌组：Ⅰ、Ⅱ期化疗前先手术切除子宫4例；确诊化疗后切除子宫7例。Ⅲ期化疗前先切除子宫1例，确诊化疗后切除子宫1例，化疗后切除肺1例。

    1.5 疗效标准

    治愈：临床无症状、HCG正常、影像学等检查阴性。

    复发：按全国统一标准确诊，经系统化疗后均达到所提出的停药标准，并加1～2个巩固疗程，出院后每月复查一次，3个月后HCG再次上升或出现转移病灶者。 2 结 果

    2.1 治愈率及复发率

    两组绒癌患者治愈率及复发率结果见表1。足月产组治愈率68.9%、复发率17.2%，非足月产组治愈率90.3%、复发率3.8%，两组之间比较均有显著性差异（P＜0.05）。

    2.2 足月产后绒癌组治疗结果

    Ⅰ期患者治愈率100%，随访3～16年，1例治愈1年复发经化疗完全缓解随访11年。

    Ⅱ期患者中治愈率83.3%，随访5个月～13年，1例输卵管转移治疗1年后复发多发阴道转移结节、破溃出血不止，经全身化疗、局部用药、纱布压迫无效，病情危重，极重度贫血，因经济原因放弃治疗后20天死亡。

    Ⅲa期患者治愈率71%，随访4～13年，1例停药21个月后复发肺多处转移，经多药联合化疗出现耐药、病情持续进展、复发1年后死亡。1例停药10个月复发，经多药联合化疗再行肺切除术缓解随访5年。1例因出现自发性气胸，经治疗无效死亡。Ⅲb期治愈率仅50%，随访2～10年，1例有葡萄胎史，第1次治疗时HCG未完全降至正常，肺内转移灶未完全消失，但当时因经济拮据停止治疗后2年病情加重再次治疗，经EMA-EP化疗并行肺切除，HCG正常，已随访5个月无复发征象。1例有葡萄胎史，经外院3次开腹手术，多脏器转移、疗效差，因经济拮据放弃治疗，发病2年后死亡。1例56岁，产后20年，因宫颈转移双肺转移、耐药、手术切除子宫及双附件，术后病情加重，发病17个月后死亡。1例46岁有葡萄胎史化疗后切除子宫+双附件、术中见子宫癌灶穿孔破溃、肺转移灶复发、耐药、骨髓抑制重、合并感染，发病8个月后死亡。

    Ⅳ期患者中无治愈患者，1例因肺、脑转移，化疗3个疗程后突发高热、呼吸衰竭、病情危重，家属拒绝治疗出院，3天后死亡。1例因脑肿瘤外科开颅手术切除病灶，肺多发转移，化疗3个疗程未缓解，发病3个月后死亡。1例化疗后切除子宫术后5个月肝转移，化疗4个疗程未缓解，病情进展较快，发病10个月后死亡。

    2.3 非足月产后绒癌组治疗结果

    Ⅰ期病例均完全缓解，随访10个月～16年无复发征象。Ⅱ期患者治愈率100%，随访1～10年，1例化疗后3年复发再化疗切除子宫治愈已随访3年。Ⅲa期治愈率75%，随访6个月～14年，1例停药后10个月复发多药联合化疗，出现耐药，病情进展，复发后1年死亡。1例因肺、阴道转移后出现肠道转移，经济困难放弃治疗、失访。Ⅲb期治愈率60%，随访2～8年，2例均因肺多发转移，化疗后耐药、病情未缓解，发病10～14个月后死亡。Ⅳ期患者1例脑转移、短期内化疗部分缓解，化疗后发病16个月死亡。

    3 讨 论

    3.1 初诊误诊率高

    本研究组大多数病例初诊时被误诊，多为手术切除后病理诊断，足月产后绒癌临床表现变异多，产后阴道不规则流血大多考虑产后子宫复旧不良、子宫内膜炎、胎盘胎膜残留等，而未考虑绒癌的可能，多次刮宫（本组最多3次刮宫），延误了诊断与治疗。因基层医院首诊时医生经验不足，未及时行HCG测定，加之彩超诊断经验不足，早期的子宫肌层病变未能发现，有的则是将宫体或宫旁的绒癌病灶误诊为子宫肌瘤组织变性或异位妊娠，而先行手术治疗。本组初诊误诊率62%（18/29），而非足月产后绒癌组误诊率9.6%（5/52），两组比较差异有显著性（P<0.05）。崔竹梅等[2]报道57例足月产后绒癌患者，误诊率74%。故应提高对足月产后绒癌的认识，全面综合考虑，出现阴道不规则流血者首先测定血HCG即可明确诊断，有咳嗽、咯血者及时行肺CT检查，行彩超检查以了解子宫病灶情况，强调认真收集病史，全面查体，做到早诊断、早治疗。

    3.2 转移率高

    足月产后绒癌易早期发生全身广泛性转移，常侵犯肺、脑、肝等重要脏器，预后很差。Berkowitz[3]报道86.7%(13/15)的足月产后绒癌在诊断时已有广泛转移，而非足月产后绒癌仅为35.6%的转移。本文资料中29例足月产后绒癌中13例远处转移占55.1%(16/19)，而非足月产后绒癌组仅26.9%(14/52)。刘蓉[4]报道足月产后绒癌9例均为肺、脑转移，远处转移率100%。崔竹梅等[2]报道83%病人就诊时已有远处转移。我们体会足月产后绒癌转移早、远处转移率高的原因也可能与误诊误治时间长，使病情进展较快，先行切除子宫也可使癌细胞扩散，转移快、早有关。

    3.3 治愈率低

    John[5]报道62例足月产后绒癌治疗死亡率为21%，远高于继发于非足月产后绒癌（约为6%）。本组中产后绒癌组治愈率68.9%（20/29），而非足月产后绒癌组治愈率90.3%(47/52)，分析本组治愈率较低的原因有：①初诊误诊率高达74%，由于误诊致使误治，多次刮宫，甚至基层医院刮宫后不送病理，先行手术切除子宫或病灶，由于创伤加速癌细胞扩散。②治疗效果取决于有无广泛转移，本组Ⅰ+Ⅱ期治愈率90%，Ⅲ+Ⅳ期治愈率50%，差异有显著性（P<0.05）。③规范化治疗是决定预后的关键因素，初次化疗反应不良或失败者，预后极差，死亡率达40%～70%[6~9]。自大剂量短疗程化疗为主的疗法转贴于 酷文网-论文下载中心 http://www.coolwen.net