鼻内镜手术围术期处理

【关键词】  围术期；鼻内镜手术；全身麻醉；静脉镇痛

　　［摘要］  目的  探讨以手术为中心的围术期对慢性鼻窦炎、鼻息肉所进行的一系列用药策略及处理手段。方法  对228例鼻内镜手术的患者行围术期的系统处理，包括药物选择、麻醉方式、术后静脉镇痛、术腔清理等。结果  所有患者均未出现严重并发症，明显减轻术后患者疼痛不适，安全度过围术期。结论  通过围术期用药和麻醉方法选择及术后静脉镇痛等利于术者更彻底和从容的处理病变，避免患者由于紧张和全身合并症带来的潜在危险，获得良好的治疗效果。
   
　　［关键词］  围术期；鼻内镜手术；全身麻醉；静脉镇痛
   
　　Perioperative treatment of 28 cases with the nasal endoscopic operation

　　　［Abstract］  Objective  To investigate a series of the medicine strategies and treatment methods for the chronic sinusitis and the nasal polyp in the period of perioperation.Methods  228 patients with nasal endoscopic operation patients were given systematic treatment including medicine choice,anaesthesia way,postoperative intravenous analgesia,the cleaning of operational cavity,and so forth.Results  All patients had no serious complication and survived the period of perioperation,and the postoperative pain of the patients were obviously relieved.Conclusion  During the period of periopertion medication,the anesthesia and postoperative analgesia made the operator to treat patients thoroughly and calmly,avoiding the patients’ tension and potential danger of systematic complications,so received sound treatment.

　　［Key words］  perioperation;endoscopic surgery;general anaesthesia;intravenous analgesia
  
　　围术期是以手术为中心的治疗过程，随着医学科学的发展，临床医生已充分认识到将明确的诊断，完善的术前准备，术中监护和娴熟的手术技巧，术后监测、治疗、护理及并发症的预防，作为一个以患者为对象，以手术为中心的整体系统来研究在临床工作的重要性［1］。上海市徐汇区大华医院自2002年7月至今共收治228例慢性鼻窦炎、鼻息肉患者行鼻内镜手术，根据病变的分期，分别予以围术期的不同处理，现总结资料报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  慢性鼻窦炎、鼻息肉患者228例（396侧），男145例，女83例，年龄16～87岁（中位年龄51.17岁）。伴有鼻塞、流涕，部分患者有头痛及嗅觉减退等症状，按1997年海口标准［2］：Ⅰ型Ⅰ期9例、Ⅱ期35例、Ⅲ期33例；Ⅱ型Ⅰ期17例、Ⅱ期37例、Ⅲ期54例；Ⅲ型43例。

　　1.2  术前处理  包括详细的病史采集，各项手术前常规检查，鼻窦横断位或冠状位CT，重点在于局部和全身用药。在门诊就诊的鼻窦炎、鼻息肉患者均予以糖皮质激素局部喷鼻治疗［3］。手术者住院后，Ⅰ型Ⅰ、Ⅱ期和Ⅱ型Ⅰ期加口服广谱抗生素；Ⅰ型Ⅲ期和Ⅱ型Ⅱ、Ⅲ期及Ⅲ型加口服广谱抗生素、强的松30 ｍｇ/d。年老或患有心血管、内分泌疾患的则在内科医生指导下或监测血压、血糖下口服强的松，一般4～5天。

　　1.3  术中处理

　　1.3.1  麻醉方式  全身麻醉（经口气管插管静脉复合麻醉）或加局部麻醉。局麻者以1%丁卡因30 ml+1∶1000肾上腺素3 ml浸湿的棉片分次进行表面麻醉，以充分收缩和麻醉总鼻道、中鼻道、嗅裂等处，在钩突前缘及中鼻甲后端附着处外侧行局部浸润麻醉分别注射2%利多卡因注射液（含肾上腺素1∶100000）2 ml。全身麻醉达成后用上述方式充分收缩术野（可增强麻醉效果和减少全身用药）。我科228例患者全身麻醉197例，局部麻醉31例（为部分Ⅰ型Ⅰ、Ⅱ期及Ⅱ型Ⅰ期的轻年患者，且无全身合并症），全麻率达86.4%，所有手术均在心电监护下进行。

　　1.3.2  手术技巧  巨大鼻息肉可用圈套器套摘和电动切吸器切除息肉，显露鼻腔结构，手术参照Messerklinger术式进行，切除钩突、筛泡，根据不同病情开放前筛、全筛、全蝶筛，扩大上颌窦、额窦或蝶窦自然开口。伴鼻中隔偏曲者行鼻中隔矫正术，上颌窦病变明显者行上颌窦根治术，下鼻甲肥大者行下鼻甲部分切除术。术后除同期行鼻中隔矫正术者鼻腔予以涂有四环素可的松软膏的凡士林纱条填塞［4］外，其余以涂有金霉素眼膏的藻酸钙敷料填塞。   

　　1.3.3  止血  全身麻醉者术中控制性降压（降压幅度参考患者基础血压）。术野渗血时用地卡因肾上腺素棉片收缩止血，双侧鼻腔手术交替进行，遇波动性出血时使用电凝，同时吸引器兼做探针及剥离子使用，可缩短手术时间及保持清晰术野。9例Ⅱ型Ⅲ期及16例Ⅲ型出血约200～300 ml，其余患者的出血约为15～100 ml。

　　1.3.4  手术并发症  围术期间出血25例［5］；眶周皮下气肿4例；球结膜瘀血5例；溢泪6例；尿潴留术后留置导尿12例（均为老年男性全麻患者）。1.4  术后处理  术后24 h抽出鼻腔填塞物，同期行鼻中隔矫正术者48 h内分次抽出［4］（术后2 h开始间断滴入石蜡油以润滑鼻腔填塞物，可明显减少抽取过程中出血量）。对于纱条填塞者可选择性使用由芬太尼、曲马朵、氟哌利多组合的静脉镇痛（电子镇痛泵），根据纱条抽取的时间持续镇痛24～48 h，患者无鼻胀痛及头痛不适，消除了术后反应及疼痛带来的不适。术后静脉点滴广谱抗生素及口服强的松30 ｍｇ/d,3～5天，后口服广谱抗生素1～2周［6］。抽出填塞物后每天生理盐水冲洗鼻腔，1%麻黄素地卡因棉片收缩鼻腔黏膜，并清除术腔伪膜及新生肉芽，术后第二天起雷诺考特喷鼻，每日2次，每次1喷，但行鼻中隔手术者7天拆线后使用以防鼻中隔穿孔，约1周后出院。转贴于 酷文网-论文下载中心 http://www.coolwen.net