中心性渗出性脉络膜病变光动力治疗的多焦视网膜电图观察

    A : 黄斑部出血，伴神经上皮脱离；B:  治疗前荧光造影可见黄斑部CNV伴渗漏

    图1 CEC患眼

    A:出血逐渐吸收，神经上皮脱离恢复；B:荧光造影CNV不明显

    图2CEC患眼治疗后3mo

    2.3 OCT变化  PDT治疗后7～45dOCT检查显示黄斑中心凹水肿的神经纤维层逐渐恢复正常，并发现浆液性神经上皮脱离明显好转而变小。3mo时又有2眼浆液性神经上皮脱离再次出现。

    2.4 mfERG N1，P1波振幅密度变化  经重复测量的方差分析CEC患者各时间点mfERG N1波，P1波振幅密度有显著差异（P <0.05）。 PDT治疗后45d时mfERG1～5环N1、P1波和3mo时1～5环N1波、1～4环P1波mfERG波振幅密度值与治疗前均有显著差异（P < 0.05），治疗后3mo时mfERG1～4环N1、P1波振幅密度值较45d时有所降低（P <0.05）。PDT治疗后7d的mfERGN1波, P1波振幅密度与治疗前比较均无明显差异(P  >0.05, 表1)。经重复测量的方差分析两组PDT治疗前后各时间点mfERG N1波、P1波潜峰时无显著差异（P  >0.05, 表2）。  3讨论

     CEC是发生于黄斑部孤立的病变，有CNV和出血，严重危害中心视力，多发于中青年，单眼发病居多，亦有少数累及双眼的病例。本病病因不明，有的学者认为病理上属于限局性肉芽肿性脉络膜炎[3]。光动力疗法(verteporfin in photodynamic therapy，VIP)研究组[4]发现PDT对于经典型CNV病例治疗有效，对隐匿性CNV治疗无效。黄斑部炎症继发CNV主要为经典型CNV[5,6］。CEC脉络膜下新生血管（CNV）较为局限，CNV面积大约1/4PD，很少超过1PD，而且CNV都比较明显[3］，这些特点使得CEC更适合PDT治疗。本组病例FFA、ICGA显示CEC组均为经典型CNV。我们观察到CEC组PDT治疗后45d和3mo时患眼视力均稳定和提高。7～45dOCT检查显示黄斑中心凹水肿的神经纤维逐渐恢复正常，并发现浆液性神经上皮脱离明显好转而变小。眼底及血管造影术后眼底出血逐渐吸收，水肿、渗出逐渐减轻。这一系列观察均从形态学证实了PDT疗法对中心性渗出性脉络膜病变的控制和改善。mfERG可直观地显示对应于视网膜各部位的反映幅度，从而反映各个部位的功能，可为黄斑病变的诊断治疗，随访及预后估计提供有效的客观依据[5,6］。PDT治疗后45d mfERG1～5环N1、P1波振幅密度值与治疗前均有显著差异（P <0.05），3mo时1～5环N1波、1～4环P1波振幅密度值与治疗前均有显著差异（P  <0.05），这从功能学角度印证了黄斑部视网膜功能的改善。CEC组患者视力的提高，mfERG1～5环N1、P1波振幅密度值升高的幅度令人振奋。这里有一个明显的原因就是CEC脉络膜下新生血管（CNV）较为局限，而且多为经典型CNV，我们认为, CEC光动力治疗疗效很好。

     光动力疗法具有高选择性，光敏剂主要与新生血管结合，与正常组织结合较少[7]，故光动力疗法治疗脉络膜新生血管时，对其周围正常组织如脉络膜或视网膜的损伤较小[8］。我们观察到PDT治疗后7d时CEC组有1例中心凹下CNV患眼视力提高一行，相应mfERGN1波、P1波振幅密度与治疗前比较有轻度提高。眼底荧光血管造影显示, 7例患眼荧光渗漏停止。但整个CEC组mfERGN1波、P1波振幅密度与治疗前比较无明显差异(P > 0.05)。湿性型AMD组也得到相似结果。这意味着7d时视网膜功能未受到大的影响，即PDT疗法对治疗区的视网膜无明显的损伤。PDT疗法虽对CNV及其引起的渗漏，视网膜水肿有一定控制（根据FFA、OCT检查结果），但对视网膜功能改善作用尚未显现。我们还观察到CEC组中7例为中心凹下CNV，4例为中心凹旁CNV。治疗过程中7例中心凹下CNV视力改善优于中心凹旁CNV，相应mfERGN1波、P1波振幅密度的改变也有类似结果。这可能是因为中心凹下CNV对中心凹视网膜影响较大，CNV一旦得到控制，视网膜水肿减轻，视网膜功能改善幅度也较大；而中心凹旁CNV则影响中心凹视网膜较小，CNV即使控制，中心凹视网膜功能改变也不明显所致。

     纵观国内外文献，对光动力疗法近期疗效大多持肯定态度，不良反应也有报道，但例数较少，我们观察到1例患者注射药物时出现背部疼痛，但很快缓解。总的来说，光动力疗法治疗CNV安全、有效。但是这只是短期的观察，而且例数较少。相对PDT疗法的治疗效果有一个更加客观的评判，还有待于远期的观察结果。

【参考文献】
  1李凤鸣.眼科全书.北京:人民卫生出版社,1996:2271-2272

2 Verteporfin in Photodynamic Therapy (VIP) Study Group.Verteporfin therapy of subfoveal choroidal neovascularization in age related macular degeneration: two-year results of radomized clinical trial including lesions with occult with no classic choroidal neovascularization-verteporfin Photodynamic therapy report 2. Am J Ophthalmol ,2001;131:541-560

3 Gass JDW. Stereoscopic atlas of macular diseases.2nd ed.Si Louis:Mosby,1976:15-19

4 Sickenberg M, Schmidt-Erfurth U, Miller JW. A preliminary study Photodynamic therapy using verteporfin for choroidal neovascularization in pathologic myopia,ocular-histoplasmosis syndrome,angioid streaks and idiopathic causes. Arch Ophthalmol ,2000;118:327-336

5 Bearse MA,Sutter EE.Imaging local retinal dysfunction with the nultifocal electrocalretinogram. J Opt Soc Am ,1996;13:634-640