原发性肝癌的变异动脉供血研究及在介入治疗中的意义

　　表1 参与肿瘤供血的156例肝动脉变异起源变异略
   
　　表2 肿瘤部位与变异动脉供血的关系略
   
　　3 讨论

    3.1 肝动脉变异及其临床意义 近年来随着肝癌介入治疗的发展，TACE的推广应用，放射学肝动脉解剖变异已越来越受到重视，动脉变异是与正常动脉相对比而言，正常的肝动脉是指肝总动脉从腹腔干发出后向右上走行，并且有典型肝固有动脉，于肝门附近分为左右肝动脉入肝，少数有肝中动脉发出者视为正常;对变异肝动脉的描述复杂而且混乱，Michels对肝动脉供血分为10种类型，并将变异肝动脉进一步分为替代肝动脉及副肝动脉 ［4］  ，如肝组织除了由起源正常的肝动脉供血外，还有起源于其他血管的迷走肝动脉参与供血，后者即称为副肝动脉。如果正常肝动脉供血的肝组织完全由起源异常的肝动脉供血，就称为替代性肝动脉供血;寄生肝动脉是指肝癌恶性程度高，生长快，正常供血不能满足肿瘤需要，常迫使潜在侧支开放，成为另一重要供血来源，或因肿瘤巨大、侵犯或粘连周边组织器官而获得供血，这一供血的形成与肝动脉栓塞无关称为寄生性肝动脉，如发自膈下动脉、胰十二指肠、肾上腺动脉等供应肝肿瘤的血管。笔者认为我们所涉及寄生肝动脉供应肝肿瘤独立区域，一般不形成侧支交通，与副肝动脉无严格的界限，因此，寄生肝动脉也归为变异肝动脉。

本组肝动脉变异发生率20.5%（205/998），与国外报道的肝动脉变异发生率38.7%有差异 ［5］  ，这可能与种族差异有关，也可能与笔者采用回顾性分析有关。研究结果表明，原发性肝癌除由正常动脉供血外，尚有变异动脉直接参与供血，因此我们在进行肝癌的化疗栓塞时应想到有变异动脉供应肿瘤的可能，本组由变异动脉供血的肿瘤占肝癌患者的15.6%（156/998），比文献报道略高 ［6］  ，这可能与本研究将寄生动脉归为变异动脉有关。在供应肿瘤的变异动脉中以发自肠系膜上动脉者最多，占46.2%（72/156），其次为发自胃左动脉的变异动脉，占26.9%（42/156），与文献报道类似 ［7］  ，故此当右叶肝肿瘤怀疑有变异动脉供血时应首先想到其发自肠系膜上动脉;当左叶肝肿瘤怀疑有变异动脉供血时，应首先想到其发自胃左动脉。

    3.2 探讨变异动脉对肿瘤的供血规律 虽然肝动脉的变异极为复杂，但本组研究结果表明，变异动脉对肿瘤的供血有一定的规律可循。（1）部位倾向性，即肝右叶的肿瘤多由变异的肝右动脉供应，占94.4%（67/71），而在变异的肝左动脉中供应肝右叶肿瘤者只占5.6%（4/71）;肝左叶的肿瘤多由变异的肝左动脉供应，占91.2%（52/57），而在变异的肝右动脉中供应肝左叶肿瘤只占8.8%（5/57）;（2）肝右叶肿瘤的变异动脉供血以来自肠系膜上动脉为多，占变异比例47/156（30.1%）;肝左叶肿瘤的变异动脉供血以来自胃左动脉为多，占变异比例33/156（21.2%）;（3）对副肝动脉尤其是寄生动脉一般认为与肿瘤部位、大小密切相关 ［8］  ;变异动脉多由直接与肿瘤相邻的组织或器官的供血动脉供血，如当肿瘤位于肝右叶后、上、外时，肿瘤与右膈肌相毗邻，可能获得右膈下动脉的血供，本组4例;肿瘤位于右后外时，与肿瘤位于右下肝脏面时与胃十二指肠、胰腺、结肠、大网膜相毗邻，可获得供应上述脏器动脉的血供，本组28例;如肿瘤位于肝左叶时，与膈肌及胃相毗邻，可获得左膈 下动脉或胃左动脉的血供，本组24例。

    3.3 变异肝动脉与选择性插管及化疗栓塞 肝癌除有正常的肝动脉供血外，尚可有变异的肝动脉供血，如不能发现这些变异血管会造成肿瘤得不到治疗或治疗不彻底，影响疗效，因此在行数字减影检查时，若发现实质期肿瘤不显影或显影不完全或与CT图像比较有明显的肿瘤染色缺损区，以及肿瘤巨大或肿瘤外侵时，均提示可能存在变异动脉供血，此时应多方寻找供血支，分别进行化疗栓塞。但肝动脉解剖变异率发生高，类型多，因此给寻找肿瘤的变异动脉供血带来了很大困难。有学者 ［7］  推荐的血管造影程序是，腹主动脉―腹腔动脉―肠系膜上动脉―选择性肝动脉。该程序全面彻底，能逐步观察肝动脉是否存在变异血管，但该程序操作繁琐、耗时，造影剂用量大。为了快速准确寻找到肝外供应肿瘤的血管，我们根据上述肿瘤变异供血动脉的变化规律，建议采用如下程序。肝右叶肿瘤:肝总动脉造影―肠系膜上动脉造影―根据肿瘤所在部位寻找与其相毗邻的组织或器官的供血动脉，如右膈下动脉或右肾（肾上腺）动脉―腹腔动脉造影―腹主动脉造影。肝左叶肿瘤:肝总动脉造影―腹腔动脉造影（重点观察胃左动脉）―肠系膜上动脉造影―根据肿瘤所在部位寻找与其相毗邻的

    对难以定位在左肝或右肝的肿瘤可根据其偏向程度按照左肝或右肝处理。

    发现变异动脉供应肿瘤后，必须进行全面彻底的栓塞，以保证治疗的效果;同时，在行化疗栓塞前必须超选择性插管，超过血管供应的正常组织或器官，以免对这些组织和器官造成损伤。

    总之，我们根据供应肿瘤变异肝动脉发生率的高低同时结合寄生动脉出现的规律，进行有序的造影检查以寻找供应肿瘤的变异血管，从总体来说是速度快，用造影剂量少，而且无遗漏，为肝癌的TACE有效治疗提供了必要的保证。

　　参考文献

    1 吴恩惠，刘玉清，贺能树.介入治疗学.北京:人民卫生出版社，1999，267-338.

    2 李忱瑞，郭彦君，田光辉，等.肝癌的肝外动脉供血及其介入治疗.中华肿瘤杂志，2002，2:163-166.

    3 孙仁荣，漆剑辉，胡道予，等.原发性肝癌肝外动脉供血的临床意义及介入治疗.医学影像学杂志，2003，4:279-281.

    4 Michels NA.Newer anatomy of the liver and its variant blood supply and collateral circulation.Am J Surg，1966，112:337.转贴于 酷文网-论文下载中心 http://www.coolwen.net