2型糖尿病的强化胰岛素治疗

【关键词】  糖尿病

　　1921年，Banting和Best成功地从动物胰腺中提取出能降低糖尿病动物血糖的浸出液后，不到半年即在1例年仅14岁的男孩身上首先试用，并使他的血糖降至正常，糖尿和酮尿消失，自我感觉良好，由此开创了人类胰岛素治疗的历史 ［1］ 。此后70多年来，随着现代科学技术的进步，在胰岛素制剂不断发展的同时，胰岛素应用技术亦不断完善。现就2型糖尿病的强化胰岛素治疗方案的选择与临床应用现状分析如下。
   
　　2型糖尿病的高血糖涉及三方面的异常，即肝糖输出过多，胰岛素分泌减少和外周胰岛素抵抗，其肝糖的基础生成率是空腹血糖的主要决定因素。2型糖尿病还和胰岛素抵抗、高胰岛素血症和其他代谢异常，如肥胖、高血压病和血脂紊乱有关，这些因素更加速了血管病变的发生发展。在控制糖化血红蛋白时，要减少低血糖发生，减少体重增加和保持合理的生活质量。胰岛素抑制空腹血糖比餐后血糖敏感，后者决定于外周糖利用。2型糖尿病患者中，胰岛素分泌减少为主要异常，肥胖的2型糖尿病患者常见胰岛素抵抗和高胰岛素血症。因此，瘦的2型糖尿病患者对口服降糖药不太敏感，但控制高血糖所需胰岛素剂量较肥胖患者少。

　　1 2型糖尿病胰岛素治疗的指征
    
　　近年来，对于2型糖尿病使用胰岛素治疗的指征有了进一步的认识，倾向于积极使用胰岛素，但对用药指征尚未形成一致意见。国外学者认为，经口服药、饮食控制及体力锻炼，空腹血糖>7.8mmol/L或HbA1c>8%时，应使用胰岛素 ［2］ 。国内学者亦提出更具体的相似看法，通过饮食控制、锻炼和足量的口服药，如优降糖15mg/d或（及）二甲双胍仍不能将空腹血糖降到7.8mmol/L，就有用胰岛素指征;不管任何时候当白天的血糖>25.0mmol/L（450mg/dl）或空腹血糖>16.7mmol/L（300mg/dl），有症状，有或无急性并发症，均应使用胰岛素;空腹血糖>16.7mmol/L或糖耐量2h血糖>27.8mmol/L一般需用或加用胰岛素，空腹血糖<11.1mmol/L（180mg/dl）或糖耐量2h血糖<16.7mmol/L，一般不用胰岛素，两者之间可结合临床用药 ［3，4］ 。
   
　　在考虑人为高胰岛素血症利弊时，更侧重于“血糖控制达标”。DCCT与UKPDS的研究更看重血糖持续的“达标”，在防止或延缓并发症方面所带来的巨大价值UKPDS明确重申，为减少并发症，血糖需长期严格控制到正常或接近正常，这一点和DCCT观点一致。UKPDS的控制标准是<6mmol/L，有严重并发症、年高者及低血糖危险等特殊情况者可作为例外。那么具体指征是什么呢?下面几项可供参考，为控制代谢紊乱需使用胰岛素:这其中的含义是胰岛素的使用不是终生的，或未必是终生的，可能只是在一个阶段使用。

　　1.2 2型糖尿病并急性应激状态 如并发急性严重感染、肺结核、大手术、外伤等，在应激阶段需使用胰岛素。
   
　　1.3 2型糖尿病并慢性严重并发症 如眼底病变、肾脏病变超过Ⅲ期时，应改用胰岛素治疗，此时胰岛素的使用，很可能是相当长乃至终生。
   
　　1.4 2型糖尿病合并妊娠 只要是需用药物治疗，就一定使用胰岛素，而不使用口服降糖药。当然也可以什么药也不用。
   
　　1.5 口服降糖药治疗不达标 主要是指磺脲药继发性失效:足量（一般指6片/d），优降糖15mg，达美康320mg，糖适平180mg，美吡达30mg等;足够时间，一般指3个月，不少于1个月;未良好控制指FBG>11.1mmol/L，PPG>13.9mmol/L，24h尿糖>20g。此时可改用或长期地使用胰岛素。
   
　　1.6 高血糖中毒 即高血糖失效症，继发性B细胞功能失调，B细胞分泌的胰岛素原进一步转化成胰岛素所需时间约3h，在高血糖时高糖可抑制蛋白分解酶的活性，造成转化缓慢，以致胰岛素原增多，而胰岛素不足。此时使用胰岛素不仅是替代，更重要的是血糖下降，解除对蛋白分解酶的抑制，使胰岛素原迅速转化成胰岛素，胰岛素使用可逐步减量到停用。一般在FPG>13.1mmol/L时，即可使用胰岛素治疗。

　　1.8 为生存需用胰岛素 这将决定患者终身需使用胰岛素治疗。2型糖尿病细胞功能衰竭期:此刻B细胞已基本丧失了分泌功能，按照ADA的分型概念糖尿病分为3个过程，此时已到了第3个过程，应该称为胰岛素依赖性糖尿病阶段（IDDM）。故原则上需终生使用胰岛素。原发性B细胞功能失调:由于先天性酶的缺陷，造成胰岛素原（活性只是胰岛素的1/25）不能分解成胰岛素，目前的免疫方法还不能独立把二者分开，临床上测定值虽然还是高胰岛素血症，实际上是高前胰岛素血症、胰岛素缺乏症。对此我们称为原发性B细胞功能失调。将来独立测定胰岛素原、胰岛素，此转贴于 酷文网-论文下载中心 http://www.coolwen.net