肺血栓栓塞症危险因素和疗效观察

　　所有患者均以ELISA方法检测血浆D-二聚体，结果增高者22例（66.7%）。

　　2.3.2  动脉血气分析 

　　PaO2＜60mmHg 12例（36.4%），PaO2＜80mmHg 28例（84.8%），其中9例（27.3%）吸入氧浓度＞60%亦不能纠正低氧血症。PaCO2＜35mmHg 16例（48.5%），P（A-a）O2＞20mmHg 24例（72.7%）。　2.3.3  心电图

　　呈典型SⅠQⅢTⅢ改变者4例（12.1%），中重度顺钟向转位12例（36.4%），胸前导联ST段压低、T波倒置19例（57.6%），右束支传导阻滞3例（9.1%）。

　　2.4  超声学检查

　　2.4.1  下肢静脉超声 

　　显示下肢深静脉血栓形成23例（69.7%）。

　　2.4.2  心脏超声 

　　示肺动脉高压20例（60.6%），其肺动脉压力35~66mmHg。其中肺动脉压35~39mmHg 7例（21.2%）；40~49mmHg 5例（15.2%）；50~59mmHg 5例（15.2%）；＞60mmHg者3例（9.1%）。右房、右室增大7例（21.2%），肺动脉扩张12例（36.4%），三尖瓣返流20例（60.6%）。

　　2.5  胸部X线检查

　　2.5.1  胸部平片 

　　显示楔形或片状实变影5例（15.2%），胸腔积液9例（27.3%），区域性肺纹理稀疏4例（12.1%），肺动脉增宽11例（33.3%），心影增大，肺纹理紊乱、模糊等不典型改变15例（45.5%）。

　　2.5.2  胸部增强螺旋CT和肺动脉造影 

　　本组32例曾行胸部增强螺旋CT，均发现不同程度的肺动脉内低密度的充盈缺损或截断征，伴或不伴轨道征。其中双侧肺动脉栓塞27例，占CTPA检查32例的84.4%，包括双侧肺动脉和双侧多段栓塞2例，左肺动脉和右侧多段栓塞2例，右上叶和左侧多段栓塞2例，右中叶和右下叶栓塞1例，右下叶和左下叶栓塞3例，左上叶和双侧多段栓塞2例，左下叶和右侧多段1例，舌叶和左下叶1例，双侧多叶段肺动脉栓塞13例。单叶段肺动脉栓塞5例，占15.6%，包括：右下叶栓塞3例，左下叶2例。

　　2.5.3  肺动脉造影 

　　1例行肺动脉造影，发现双侧肺动脉血栓栓塞，左肺下动脉、右肺上动脉显影欠佳。

　　2.6  疗效观察 

　　全组均按2001年中华医学会呼吸病学分会《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南》标准方法进行规范化治疗，包括溶栓7例（21.2%），抗凝血治疗25例（75.8%），介入碎栓抽吸术治疗1例（3.0%）。介入碎栓抽吸术治疗患者治疗前重度呼吸困难、胸痛、发热，患者还接受下腔静脉滤器置入术，术后予低分子肝素抗凝，2天后加用华法林，用法同抗凝组，长期抗凝治疗。患者症状缓解，治疗24h后呼吸困难和胸痛完全缓解，3天后体温恢复正常。溶栓组和抗凝治疗组的疗效如下。

　　2.6.1  溶栓疗法 

　　溶栓治疗48h内血气分析显示，见表1。随着低氧血症的明显改善，接受溶栓治疗的7例，在治疗48h内即有明显改善,见表2。表1  溶栓治疗对血气分析的影响（略）表2  溶栓治疗后主要症状的改善  （略）

    溶栓治疗后序贯抗凝治疗3个月后只有1例仍主诉呼吸困难，但较治疗前明显减轻，活动稍觉受限，不能远行或快步。

　　2.6.2  抗凝治疗 

　　住院后因不符合溶栓治疗的适应证，因此接受抗凝治疗的患者25例，治疗10天后血气分析显示PaO2明显改善，见表3，与治疗前比较差异有显著性（P＜0.05），临床症状也得到改善，见表4。表3  抗凝治疗10天后血气分析变化（略）表4  抗凝组患者治疗10天后相关症状的变化  （略）

    单纯抗凝治疗组治疗观察3个月中，1例因伴发原发性肿瘤，随诊中死于恶性肿瘤。

　　全部患者出院后继续在门诊随诊，定期测定凝血酶原活动度和时间，并以维持国际标准化率2~3为指标及时调整华法林的剂量，但3个月后只有5~6例患者坚持在门诊定期随诊。

　　3  讨论

　　流行病学资料显示，西方国家总人群中深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞（PTE）的年发病率分别为1.0‰和0.5‰。美国报道在心血管疾病中，DVT和PTE占第三位，仅次于高血压和冠心病。由于我国缺乏有说服力的流行病学资料，而且饮食结构不同于西方国家，因此传统观念误认为PTE是西方病、富人病、城市病。然而，国际、国内的资料均显示该病的发病率有逐步增高的趋势。在我国，随着人民群众生活习惯和营养结构的改变，该病的发病率似有迅速增高的趋势，这是城市医院呼吸科和心血管科医生的共识［3］。然而，在农村或城乡结合部，PTE的发病情况如何，有关报道较少。北京市平谷区距市中心约80公里，一直以农业生产为主，常驻居民多为农民，或者农转非，从事其他非农职业，因此可以代表农村或城乡结合部的人群。为此，我们对我院2003年1月~2005年12月确诊的肺栓塞33例的临床特点，尤其是发病的危险因素和治疗效果进行分析研究，以提高基层医院临床医生对肺栓塞的认识，提高肺栓塞的诊断治疗水平。本文报告的33例，占同期呼吸科住院患者2857例的1.1%，而且农民占了49%，可见PTE在北方农村也是常见病。

　　传统认为PTE是胖人病，肥胖是血栓栓塞的重要危险因素。我们计算了27例患者的体重指数，发现11例（40.7%）体重超标，但没有1例达到肥胖标准，而且16例（59.3%）的体重指数在正常范围，提示肥胖可能不是农村PTE发病的主要危险因素，这一点也许有别于城市居民。本组患者有相关基础疾病者占94%，相继为下肢静脉曲张和（或）血栓性静脉炎（36.4%），高血压并高脂血症（18.2%），慢性肺疾病（12.1%），外科围手术期（9.0%），长期卧床（9.0%），肿瘤（9.0%），2型糖尿病（9.0%），系统性红斑狼疮（3.0%），无基础疾病（6.0%），表明下肢静脉曲张和（或）血栓性静脉炎和高脂血症为PTE的最重要危险因素，与文献报道一致。

　　肺血栓栓塞的临床症状没有显著的特征性，往往延误诊断，因此临床医师应提高对PTE的警觉性，在错综复杂的临床表现中识别PTE，这对患者的疗效和预后极为重要。本组的资料显示呼吸困难和活动受限是PTE患者的最重要症状，特别是当患者主诉稍活动即感到呼吸困难，而且有下肢深静脉曲张，尤其是有血栓性静脉炎发作时应高度怀疑PTE的可能。转贴于 酷文网-论文下载中心 http://www.coolwen.net