肺血栓栓塞症危险因素和疗效观察

【关键词】  肺栓塞；危险因素；疗效观察

    【摘要】  目的  探索北京农村肺栓塞的临床特点、危险因素和治疗效应。方法  回顾性分析2003年1月~2005年12月北京市平谷区医院确诊的肺血栓栓塞33例的临床表现、相关危险因素和疗效。确诊方法以心脏和下肢静脉彩超和胸部增强螺旋CT（CTPA）为主要依据。结果  确诊肺栓塞33例，占同期呼吸科住院患者2857例的1.2%。患者平均年龄64.8岁，有相关基础疾病者31例，占93.9%。经介入碎栓抽吸术治疗1例，尿激酶溶栓治疗7例，低分子肝素和（或）华法林治疗25例。碎栓和溶栓治疗患者48h内临床症状和血气分析均有明显改善，抗凝治疗组10天后临床症状得到明显改善，但出院3个月后只有6例继续在门诊随诊。结论  肺血栓栓塞在农村和城市结合部同样是常见病，其危险因素复杂，与基础疾病密切相关。肺栓塞的标准治疗方法有效，但患者对长期治疗的重要性认识不足，依从性差，可能成为肺血栓栓塞防治的影响因素，应当重视解决。

　　【关键词】  肺栓塞；危险因素；疗效观察
 
    肺栓塞（PE）是呼吸内科临床常见的危重病症，因其临床表现错综复杂，而且限于基层医院设备条件，往往延误诊断和治疗。未经治疗的肺血栓栓塞症（PTE）死亡率为25%~30%，而得到及时诊断和治疗后死亡率可降至2%~8%［1］，表明在基层医院更应高度重视肺栓塞，提高早期诊断水平，预防和治疗导致肺栓塞的危险因素，以标准、规范的方法进行积极治疗。为此，笔者对我院2003年1月~2005年12月确诊PTE的33例临床资料进行系统的回顾性分析如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　2003年1月~2005年12月我院确诊的肺血栓栓塞患者33例，占同期呼吸科住院患者2857例的1.2%。男20例（60.6%），女13例（39.4%）。年龄35~76岁，平均64.8岁。其中45岁以上31例，占总例数的93.9%，年龄最小35岁，另一例为41岁女性。患者职业为：农民16例（48.5%），体力劳动工人8例（24.2%），机关干部6例（18.2%），教师2例（6.1%），司机1例（3.0%）。

　　1.2  诊断依据 

　　依据2001年中华医学会呼吸病学分会肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）［2］诊断标准，主要为：（1）临床症状排除基础疾病或其他突发疾病因素；（2）体征和下肢静脉超声证实下肢深静脉血栓形成；（3）心脏彩超显示肺动脉压增高；（4）胸部增强螺旋CT（CT机为美国GE公司lightspeed pro16型）和（或）肺血管造影显示肺动脉系统血栓栓塞；（5）血浆D-二聚体（ELISA）明显增高；（6）经肺栓塞规范治疗后，临床症状、血气分析等相关参数迅速改善，不能用其他疾病解释。

　　1.3  治疗方案的确定

　　1.3.1  溶栓治疗 

　　主要症状发生至确定诊断的时间窗没有超过14天；病情较重，进展快；血气分析显示明显低氧血症，PaO2＜85mmHg，或SaO2＜90%，并有进行性降低趋势；超声心动图显示肺动脉主干内径增宽＞35mm，提示肺动脉压明显增高，可能有大血管栓塞；CTPA显示叶以上肺动脉栓塞或多发肺动脉栓塞；血压有逐步降低趋势，收缩压＜90mmHg，或下降幅度＞40mmHg，超过15min；并发右心功能不全；无溶栓禁忌证，包括活动性内出血、近期颅内出血、2周内手术史。年龄＞80岁或血小板＜100×109/L者一般也不行溶栓治疗。

　　溶栓治疗药物为尿激酶，常规方法是：20000u/kg，2h内滴完。溶栓结束后每2~4h后测定凝血酶原时间和活动度，若部分凝血酶原时间＜2倍延长范围则给予低分子肝素。

　　1.3.2  抗凝治疗 

　　不适于溶栓治疗，或肺栓塞病情不太危急者给予抗凝治疗，常规使用低分子肝素（剂量个体化）皮下注射，每12h 1次，3天后加用华法林2.5mg，每天检测国际标准化率，若达到2~3，即停用低分子肝素，单用华法林，开始每周检测2次，2周后每周检测1次，1个月后每月检测1次，根据测定结果，调整华法林剂量，以保持国际标准化率2~3。

　　1.3.3  介入碎栓抽吸术 

　　1例因自发性脑出血35天，呼吸困难明显，胸痛，发热行介入碎栓抽吸术治疗。

　　1.3.4  症状观察的评价标准 

　　完全缓解：起病后的自觉症状完全消失。部分缓解：症状减轻，但仍有不适感觉。无效：起病后的症状没有显著改善。

　　1.3.5  统计学方法 

　　本组计量资料统计方法为t检验，组间比较采用χ2检验，P＜0.05认定为差异有显著性。

　　2  结果

　　2.1  肺栓塞的高危因素

　　2.1.1  基础疾病 

　　包括：下肢静脉曲张和（或）血栓性静脉炎12例（36.4%），高血压并高脂血症6例（18.2%），慢性肺疾病4例（12.1%），外科手术围手术期3例（9.1%），长期卧床3例（9.1%），肿瘤3例（9.1%），2型糖尿病3例（9.1%），系统性红斑狼疮1例（3.0%），无基础疾病2例（6.1%），其中4例有2种基础疾病。

　　2.1.2  体重指数 

　　27例测量其身高和体重，并按公式计算体重指数。体重指数＝体重（kg）/身高（m）2。体重指数＞25即为超重，＞30即为肥胖。27例中11例（40.7%）体重超标，但没有1例达到肥胖标准。

　　2.2  临床表现 

　　确诊33例的主要症状为：呼吸困难27例（81.8%），活动受限23例（69.7%），胸痛13例（39.4%），烦躁不安伴恐惧感15例（45.5%），晕厥4例（12.1%），咳嗽12例（36.4%），咯血8例（24.2%），心悸8例（24.2%）。

　　确诊时的主要体征：呼吸急促23例（69.7%），心动过速16例（48.5%），发热12例（36.4%），血压下降4例（12.1%），颈静脉充盈4例（12.1%），肺部湿音9例（27.3%），P2亢进12例（36.4%），双下肢不对称性水肿19例（57.6%）。

　　2.3  实验室检查

　　2.3.1  血浆D-二聚体