高血压病治疗进展

    1  降压治疗的目标

    我国几项临床研究表明，收缩压每降低9mmHg和舒张压每降低4mmHg，可使脑卒中减少36%，冠心病减少3%人群总的主要心血管事件减少34%［3］，降压的益处是显而易见的。那么血压降到什么程度为理想呢？近年来的规模抗高血压的临床实验的开发，高血压的传统认识得到了更新，提出与心血管疾病危险有关的理想血压是120/80mmHg强调糖尿病合并高血压的危险性，指出50岁以下的人舒张压是危险因素，50岁以上的人心血管事件实际与舒张压呈逆向关系，与收缩压呈正相关，以前认为收缩压随年龄而升高的认识是错误的，指出无论年龄大小，血压均应降至140/90mmHg以下［4］。大规模临床试验（HOT临床试验）结果显示，血压下降到138/83mmHg时，心血管事件发生率最低。此外，血压下降到此水平以下也是非常安全的［5］。

    2  高血压病的药物治疗

    2.1  抗高血压药物的评价

    2.1.1  利尿剂  欧美诸多临床试验如EWPHE、SHEP、STOP、MRC等通过应用小剂量噻嗪类利尿剂，发现比大剂量能更明显降低脑卒中和冠心病事件的发生和逆转左室肥厚，且对糖、脂肪、电解质代谢无不良影响。吲达帕胺作为非噻嗪类利尿药，除利尿作用外还有钙拮抗作用，降压温和，疗效确切，对心脏有保护作用。对糖、脂质代谢无不良作用，为一长效理想降压药［6］。

    2.1.2  β受体阻滞剂  循证医学证明特别适合β受体阻滞剂的高血压患者有高血压合并心力衰竭。β受体阻滞剂与其他抗心力衰竭药物利尿剂、洋地黄及醛固酮受体拮抗剂等长期联合应用能显著延长患者的寿命，改善心力衰竭患者的生活质量［7］。临床使用较多的药物有美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等。其次高血压合并心脏梗死、冠心病、心绞痛的患者，使用β受体阻滞剂能减慢心率，抑制心肌收缩力，降低心肌氧耗，缩小梗死面积，保护缺血心肌，提高室颤阈值，降低致残率和死亡率，提高生活质量［8］。美国提出降压药物中β受体阻滞剂治疗高血压的四个强适应证为高血压合并心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危因素、糖尿病［9］。β受体阻滞剂的降压特点：大多数受体阻滞剂充分作用时间24～48h内出现，4～8周降压效果达到了理想水平。说明起效慢，应注意不要突然停药以免血压反跳。不同受体阻滞剂的血浆清除半衰期和药物作用时间也不同。值得注意的是，根据β受体阻滞剂药理学特点，治疗药物剂量及服药次数应该个体化，针对不同病人不同特点，给予不同的剂量及服药次数/日，通常药物从小剂量开始用药。β受体阻滞剂的禁忌证包括哮喘、伴有支气管痉挛的慢性阻塞性肺病、严重低血压、严重窦性心动过缓。据文献报道糖、脂代谢紊乱在高选择性β1受体阻滞剂较非选择性β受体阻滞剂为少，而且选择性越高，对代谢影响就越低［10］。

    2.1.3  钙拮抗剂(CCB)  主要有三类，其中以血管选择性最强的二氢吡啶类应用最多，用于治疗高血压和冠心病，取得了良好效果［11］。中国老年收缩期高血压临床试验(Syst-China)与欧洲老年收缩期高血压临床试验 (Syst-Eur)两项研究得出相似的研究结果，服用尼群地平2～3年后，对心血管系统具有保护效应，脑卒中的发生率较对照组降低40%，同时心血管事件、癌症及出血等不良反应没有明显增加。1999年国际高血压学会(WHO-ISH)公布的高血压治疗指南指出对所有高血压各亚组病人钙拮抗剂均能有效降压，且耐受性好，在老年高血压病患者中有预防脑卒中的益处。最好使用长效钙拮抗剂而避免使用短效制剂。

    2.1.4  血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）  近十几年来，以卡托普利为代表的ACEI用于治疗原发性高血压和充血性心力衰竭已获得广泛认可，并且占有很重要的地位，其临床疗效已被许多大规模临床研究所证实。从第一个口服有效的卡托普利问世以来，目前已上市的ACEI类产品至少有18种，大部分新药作用持续时间长允许1日用药1次。ACE并非生成AngⅡ的唯一酶，AngⅡ也可以通过其他的酶，如糜蛋白酶、弹性蛋白酶等催化生成。ACEI不能阻断由非ACE途径生成的AngⅡ，其对RAAS的抑制作用是不完全的。长期应用ACE抑制剂的患者其AngⅡ水平会间歇性恢复或接近正常水平。研究发现，AngⅡ不仅通过收缩血管及促进醛固酮分泌导致血压升高，而且还有促进细胞增殖、导致心肌肥厚等作用，参与高血压患者靶器官损伤的形成。高血压时RAAS是被激活的，因此，所有作用于RAAS的药物对高血压患者的靶器官损伤都可能有保护作用。ACE抑制剂已被公认对靶器官有保护作用［12］。HOPE研究显示，雷米普利可以明显降低高危心血管病患者的死亡率及心肌梗死和脑卒中的发生率。研究表明，与其他降压药物比较，ACEI优于一般血管扩张药，在使血压下降时，心、肾血流量不下降;优于钙拮抗剂，不会引起水钠潴留，不加快心率;优于α2阻滞剂，不会引起体位性低血压;优于老一代降压药，无中枢作用;优于硝酸酯类药物，无耐药性，无肝脏首过效应和无停药反跳现象［13］。

    2.1.5  AT1受体阻断剂  AT1受体阻断剂这是近十年发展起来的一类新型降压药。临床研究显示，这类药的降压效果至少与其他降压药相似，而且耐受性比其他降压药更好。临床研究证明，AT1受体阻断剂具有与ACE抑制剂类似的降压效果和靶器官保护作用，而且其不良反应显然要少于ACE抑制剂，至今尚无报道使用AT1受体阻断剂引起咳嗽的不良反应［14］。