6.洋地黄制剂:除在心房颤动的患者外,洋地黄制剂一般不用于舒张性心衰的治疗。当发生心房颤动时,舒张性心衰患者常很难耐受症状,故应在短时间内将其转复为窦性节律,必要时使用直流电复律。推荐应用β-阻滞剂,特别是索他洛尔预防心房颤动的发生。
7.其他正性肌力药物:由于舒张性心衰患者左室射血分数通常正常或仅轻度受损,因而正性肌力药物应用的价值有限,临床也少用甚至不用正性肌力药物来治疗。但有学者对此却不认同,他们认为,尽管长期应用正性肌力药物无价值,短期应用还是可以产生一定益处的[30]:如增强线粒体的功能、促进心室快速舒张和舒张完全、增加内脏血流、增加静脉的容量、并利于利尿等。但应注意这些药物对能量代谢的不良作用,以及诱发心肌缺血,增加心率和诱发心律失常的潜在作用。
8.抗心律失常药物:心律失常,特别是快速性心律失常对舒张性心衰患者的血流动力学常产生很大影响,故预防心律失常的发生对舒张性心衰患者有重要意义:1. 快速心律失常增加心肌氧耗、减少冠状动脉供血时间,从而可诱发心肌缺血,加重舒张性心衰,在左室心肌肥厚的患者尤为重要;2. 舒张期缩短使舒张不完全,导致舒张期心室内容量相对增加;3. 舒张性心衰患者,左室舒张速度和心率呈一相对平坦甚至负性关系,当心率增加时,舒张速度不增加甚至减慢,从而引起舒张末期压力增加。临床常用的抗心律失常药物以Ⅱ类、Ⅲ类和Ⅳ类抗心律失常药物最为常用,可根据不同患者的特点选用。
八、预后
对舒张性心力衰竭的病死率和致残率,文献报告差异较大。有研究发现,其5年的死亡率约50%,和收缩性心力衰竭类似[4]。在一社区研究的报告中[31],其1年,2年和3年的死亡率分别为29%,39%和60%。但也有研究对初发性心力衰竭患者进行门诊随访研究,发现左室收缩功能保存(即舒张性心衰)的患者2年死亡率仅为8%,显著低于收缩性心力衰竭的死亡率(19%),患者的住院率也低于收缩性心力衰竭[32]。对这些研究间如此巨大的差异目前尚没有明确的解释。由于这些研究中患者在种族、性别、年龄方面没有差异,在高血压、糖尿病和冠心病病史上也类似,因此,也许可以用不同研究中患者的病情轻重不同来解释。
此外,舒张性心衰的预后和基础疾病有关。冠心病患者,特别是老龄冠心病患者,预后差。如Aronow等[33]对166例平均年龄82岁的冠心病患者研究,发现他们1年、2年、3年和4年的死亡率分别为22%、38%、46%和56%。而在没有冠心病的患者,舒张性心力衰竭的预后要好得多。如Zile[34]对左室肥厚的患者研究,发现其年死亡率仅为2%;Brogen[35]对53例经心导管证实无冠心病和瓣膜病的患者研究,平均随访68月,仅有1例心源性死亡,这些患者中有高血压病史者83%,有糖尿病史者30%,15%患者有左室肥厚。显然,在没有明显心肌缺血和显著左室肥厚的患者,舒张性心衰的预后还不是很差。
这些资料表明,舒张性心衰的预后有很大的差异,临床应根据具体患者的病情讨论他们的预后,并采取相应的措施。
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