（3）阶层差别
上世纪80年代开始，受当时流行的“承包责任制”的影响，卫生医疗部门开始强调自主经营、自负盈亏；医疗卫生机构内部则实行所谓“多劳多得的按劳分配原则”。随着政府补贴越来越少，医疗卫生机构一步步走向市场，卫生保健一步步商品化，卫生事业的公益型也渐渐被决策者淡忘。遵循“效率”原则，医疗机构开始以利润最大化为目标。什么“救死扶伤”、什么“人道主义”都要服从市场的指挥棒。受利润驱动，医院的门诊费、住院费飞涨。 受利润驱动，不少医生变成了药厂的掮客，想方设法向患者兜售不必要的药物。受利润驱动，有些医疗机构对患者小病大治、无病用药。受利润驱动，一些行之有效但不赚钱的治疗方法被弃之不用。
政府失职和市场失灵造成医疗费用的快速攀升，涨幅远远超过城乡居民收入。从图二十我们可以看到，按当年价格计算，在1989－2001年间，城镇居民人均收入增长了544%，农村居民人均收入增长慢的多，只有393%。而在同一时期，诊疗费和住院费分别增长965%和998%。可见，医疗费用的增长速度几乎是城市居民人均收入的一倍，是农村居民人均收入的两倍。即使考虑到农村的医疗费用相对较低的因素，农民医疗费用的增幅恐怕仍大大超过城市居民。
显然，医疗费用大涨对不同的收入人群有不同的影响，城乡皆如此。《第二次国家卫生服务调查》（1998年）分别了考察城市和农村不同收入组的平均收入、平均消费支出及其医疗卫生方面的支出(见表八)。在城市地区，收入在1000元以下人群是严重收不抵支；收入在1000-2000元的人群是收入略低于支出；收入在2000元以上人群基本上都是收大于支。进一步考察医药卫生支出占总支出的比重，我们发现，收入越低的群体，这个比重越高。在农村，年人均收入在500元以下人群严重收不抵支，收入在500-1000元收入组人群收入略低于支，收入在1000元以上的人群收大于支。同城市一样，农村居民中收入越低的群体，医疗卫生支出的比重越高。
表八：城乡按家庭收入分组的收入及支出构成（%）
收入分组 人口比例（%） 平均收入（元） 平均支出（元） 其中医药卫生（%）
城市
<1000元 3.45 722 1318 8.57
1000- 14.27 1497 1571 8.32
2000- 37.35 2873 2602 7.49
4000- 22.85 4642 3987 6.82
6000- 12.98 6504 5069 6.87
8000- 4.93 8558 6371 6.61
≥10000 4.76 14946 7945 6.37
农村
<500元 4.18 325 642 11.38
500- 16.22 739 742 11.94
1000- 24.98 1186 1050 9.93
1500- 17.10 1664 1381 9.29
2000- 21.31 2307 1734 8.69
3000- 11.34 3570 2487 8.05
≥5000 4.86 7332 3839 7.15
市场只青睐有支付能力的“消费者”，因此，市场化的医疗无疑会对低收入阶层产生排斥作用。缺医少药的时代的确一去不复返了，但在医疗水平先进的今日，相当多的人却陷入了生不起病、看不起病的境地。在这方面，两次国家卫生服务调查提供了大量证据。一个证据是未就诊率。未就诊是指得了病却未去医疗机构看病。未就诊率是指患病而未就诊人次数与患病人次数的之比。得了病为什么不去看病呢？原因固然很多，如自己觉得病不重、没有必要去医院，或工作太忙、没时间去看病，等等。但不管是在城市还是在农村，1998年都有三分之一以上的患者是因为经济困难而无法就诊；而且，越是经济不发达的地区，这样的人越多。更令人忧虑的是变化的趋势。对比1993年和1998年两次“国家卫生服务调查”的结果，因为经济困难有病不医的人越来越多。1993年，至少在城市，居民就诊与否不太受收入水平的影响。而到了1998年，低收入严重制约了人们的卫生服务需求。不景气的企事业单位职工、下岗待岗职工及其家属首当其冲。
表九：因经济困难未就诊的比重（%）
调查项目 大城市 中城市 小城市 一类农村 二类农村 三类农村 四类农村
1993 3.21 2.40 9.58 15.10 21.36 19.55 24.42
1998 36.69 23.48 42.96 30.09 31.67 42.29 38.72
表十：因经济困难未住院的比重（%）
调查项目 大城市 中城市 小城市 一类农村 二类农村 三类农村 四类农村
1993 34.09 33.87 53.47 47.95 63.15 61.14 67.72
1998 53.12 58.43 70.77 63.80 54.12 70.26 69.38
一般而言，如果患者的病不重，医生不会让他们住院。但两次“国家卫生服务调查”都发现，有相当大比重该住院的患者没去住院，而未能住院最重要的原因便是有些人经济困难，怕负担不起住院费。农村人口中因经济困难而未住院的比例高于城市，小城市高于大城市，中西部农村高于东部沿海地区农村。与该就诊未就诊的情况一样，与1993年相比，1998年因经济困难应住院未住院的人要多的多。
还有的患者因病已经住了院，但疾病未痊愈，便自己要求出院。这种人在大城市所有出院的人中已占30.46%，在落后农村更占到48%。病没有好，他们为什么急急忙忙要求出院呢？经济困难、交不起住院费是最主要的原因。因为这个原因提前出院的，在大城市占35.66%，在贫困农村比例高达80%。
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