| 委托代理人: | 委托代理人: | 经办人: |
| 电 话: | 电 话: | 鉴(公)证机关(章) |
| 开户银行: | 开户银行: | 年 月 日 |
| 帐 号: | 帐 号: | (注:除国家另有规定外,鉴|
| 邮政编码: | 邮政编码: | (公)证实行自愿原则) |
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有期限: 年 月 日至 年 月 日
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