｜ 委托代理人： ｜ 委托代理人： ｜ 经办人： ｜
｜ 电 话： ｜ 电 话： ｜ 鉴（公）证机关（章） ｜
｜ 开户银行： ｜ 开户银行： ｜ 年 月 日 ｜
｜ 帐 号： ｜ 帐 号： ｜ （注：除国家另有规定外，鉴｜
｜ 邮政编码： ｜ 邮政编码： ｜ （公）证实行自愿原则） ｜
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有期限： 年 月 日至 年 月 日
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